A aspirina em baixas doses pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia em gestantes
A ACOG (american congress of obstetricians and gynecologists) recomenda desde 2013 e reforçou esta recomendação em 2016 o uso de aspirina na dose de 81 mg diários para pacientes de alto e moderado risco para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia. São considerados fatores de alto risco para o desenvolvimento da doença, mulheres que: • Tiveram história de pré-eclâmpsia em gestação anterior, especialmente aquelas com desfecho negativo (parto prematuro, crescimento intrauterino restrito, natimorto) • Gestação múltipla • Hipertensão crônica • Diabetes (Tipo 1 ou Tipo 2) • Doença renal • Doença autoimune ( Lúpus ou SAF ) Estudos demonstraram redução significativa na morbidade e mortalidade materna e neonatal, se a terapia com AAS for iniciada até o final do primeiro trimestre. Foi demonstrada também a redução em aproximadamente 10% do parto prematuro, pre-eclâmpsia, morte perinatal e crescimento intrauterino restrito. Outras intervenções como a suplementação de vitamina C e E não demonstraram ser eficazes na prevenção da doença. A suplementação com cálcio só demonstrou resultado quando administrada em pacientes com deficiência (consumo menor que 600 mg diários). Enquanto a deficiência da vitamina D pode estar relacionada com a pré-eclâmpsia, porém não existe nenhuma evidência suficiente que comprove que a sua suplementação previna a doença. Estratégias antigamente recomendadas como a restrição de sal na alimentação e repouso não demonstraram serem efetivas na prevenção da pré-eclampsia, portanto, não devem ser mais sugeridas. Bibliografia: (1) American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2013. Available at: http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy. Retrieved July 7, 2016. (2) Henderson JT, Whitlock EP, O’Connor E, Senger CA, Thompson JH, Rowland MG. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014;160:695-703. (3) LeFevre ML. Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014;161:819-26. (4) World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva: WHO; 2011. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44703/1/9789241548335_eng.pdf. Retrieved July 7,2016. (5) National Institute for Health and Care Excellence. Quality statement 2: Antenatal assessment of pre-eclampsia risk. In: Hypertension in pregnancy. Manchester: NICE; 2013. p. 16-9. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/qs35/resources/hypertension-in-pregnancy-2098607923141. Retrieved July 7, 2016.
Contraceptivos de longa duração, tire suas dúvidas!
Contraceptivos de longa duração (LARC-Long-actingreversiblecontraceptive) Em 2015/2016 a ACOG reafirmou a opinião do comitê favorável a utilização de métodos contraceptivos de longa duração para adolescentes/nulíparas. Após um longo estudo (CHOICE) realizado nos EUA com aproximadamente com 9 mil mulheres foi comprovado que os LARC foram 20 vezes mais eficazes na contracepção em relação aos anticoncepcionais orais combinados (pílula) tornando assim seus benefícios maiores do que riscos potenciais oferecidos por estes tipos de contraceptivos. O que são os LARC? São métodos de contracepção de longa duração. Quem pode utiliza-los? Podem ser utilizados tanto por nuligestas (mulheres sem filhos), quanto por múltiparas (mulheres que já tiveram filhos). Atualmente são recomendados inclusive para adolescentes. Existe risco aumentado de infecção intra útero? Após diversos estudos foi comprovado que não aumenta risco de infecções intrauterinas. Quais são as indicações? São diversas as indicações.Desde mulheres que tem dificuldade na lembrança diária do anticoncepcional quanto aquelas que necessitam de tratamento/controle de alguma condição como a dismenorréia, síndrome da tensão pré-menstrual ou adenomiose. Também nos casos de mulheres com trombofilia ou doença cardiovascular que desejam a anticoncepção o DIU de cobre é uma ótima opção. Quais são as contra-indicações? Mulheres com mal-formações uterinas, miomatose uterina(alguns tipos), doença inflamatória pélvica (DIP), câncer de colo uterino, endométrio, ovário e gravidez. Para os LARC que utilizam hormônios não são indicados em mulheres com trombofilia, câncer de mama, doença cardiovascular e doença hepática aguda ou tumor. Qual é o melhor tipo de contraceptivo para mim? É importante conversar com seu ginecologista e esclarecer dúvidas. Fale sobre seu histórico médico e faça a decisão após orientação médica individualizada. TIPOS DE LARCs: Dispositivos intrauterinos (DIUs): Diu de cobre – TCu-380 A / Multiload® SIU-LNG – Mirena® Implantes subdérmicos: Implanon® 1)Tabela comparativa dos LARC Abaixo encontra-se uma pequena tabela com as principais vantagens e desvantagens eficácia e tempo de duração dos métodos contraceptivos de longa duração. TIPO DIU de cobre ( TCu-380A / Multiload® ) SIU-LNG – Mirena® Implante – Implanon® TEMPO DE DURAÇÃO 10 ANOS 5 ANOS 3 ANOS VANTAGENS Baixo custo Tratamento da dismenorréia entre outros Tratamento da dismenorréia entre outros DESVANTAGENS Aumento do volume da menstruação e cólicas Alto custo / spotting Alto custo / spotting TAXA GESTAÇÃO 100 MULHERES ANO 0,8 0,2 0,05 LIBERAÇÃO HORMONAL Sem hormônios 20 μg/dia de levonorgestrel/dia 25 a 70 μg/dia de etonogestrel Fonte bibliográfica: http://www.acog.org/-/media/Practice-Bulletins/Committee-on-Practice-Bulletins—-Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1&ts=20170320T1433395901 http://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Gynecologic-Practice/co672.pdf?dmc=1&ts=20170320T1430573554 http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2015/v43nsuppl1/a4851.pdf http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2015/v43nsuppl1/a4848.pdf
Tudo O Que Você Precisa Saber Sobre HPV (Papilovírus Humano)
HPV é a sigla em inglês para Human Papiloma Virus. Os HPV são vírus capazes de infectar a pele ou as mucosas. Existem mais de 150 tipos diferentes de HPV, dos quais 40 podem infectar o trato genital. Destes, 12 são de alto risco e podem provocar câncer (oncogênicos) e outros de baixo risco que podem causar verrugas genitais (condilomas). Porque eu devo me preocupar com o vírus do HPV? Os HPV de alto risco estão relacionados com o desenvolvimento do câncer de colo uterino. Os tipos 16 e 18 causam a maioria dos casos de câncer do colo de útero em todo mundo (cerca de 70%). Eles também são responsáveis por até 90% dos casos de câncer de ânus, até 60% dos cânceres de vagina e até 50% dos casos de câncer vulvar. Atualmente o câncer de colo uterino é a quarta causa de morte entre mulheres com câncer no Brasil. Os HPV quando de baixo risco (tipos 6 e 11), apesar de não oferecerem nenhum risco de progressão para malignidade, são os responsáveis por verrugas genitais (ou condilomas genitais) e papilomas laríngeos. Como o HPV é transmitido? O vírus HPV é altamente contagioso, sendo possível contaminar-se com uma única exposição, e a sua transmissão acontece por contato direto com a pele ou mucosa infectada. A principal forma é pela via sexual, que inclui contato oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital. Portanto, o contágio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou anal. Também pode haver transmissão durante o parto. Embora seja raro, o vírus pode propagar-se também por meio de contato com a mão. Como muitas pessoas portadoras do HPV não apresentam nenhum sinal ou sintoma, elas não sabem que são portadoras do vírus, mas podem transmiti-lo. É importante ressaltar que a infecção pelo o vírus do HPV não é contra-indicação para o parto via vaginal, a não ser nos casos que haja obstrução do canal vaginal por um condiloma. Como me previno da transmissão do vírus do HPV? A transmissão do HPV se faz por contato direto com a pele ou mucosa infectada. Na maioria das vezes (95%), é transmitido através da relação sexual, mas em 5% das vezes poderá ser através das mãos contaminadas pelo vírus, objetos, toalhas e roupas, desde que haja secreção com o vírus vivo em contato com a pele ou mucosa não íntegra. As medidas de prevenção mais importantes são: Uso do preservativo (camisinha) nas relações sexuais. É importante ressaltar que o seu uso, apesar de prevenir a maioria das DSTs, não impede totalmente a infecção pelo HPV, pois, frequentemente as lesões estão presentes em áreas não protegidas pela camisinha. Na presença de infecção na vulva, na região pubiana, perineal e perianal ou na bolsa escrotal, o HPV poderá ser transmitido apesar do uso do preservativo. A camisinha feminina, que cobre também a vulva, evita mais eficazmente o contágio se utilizada desde o início da relação sexual. Evitar ter muitos parceiros ou parceiras sexuais. Realizar a higiene pessoal. Vacinar-se contra o HPV. O uso do preservativo impede totalmente o contágio pelo HPV? Calcula-se que o uso da camisinha consiga barrar entre 70% e 80% a transmissão do HPV e seu uso é sempre recomendável, pois é um método eficaz na prevenção de inúmeras doenças como a AIDS, as hepatites B, C e Delta e a sífilis. Como eu descubro se tenho o vírus do HPV? Na verdade a maioria das mulheres já tiveram contado com o vírus do HPV, geralmente, as defesas imunológicas do corpo são suficientes para eliminar o vírus. O que acontece é que só uma parcela desenvolve a doença clínica. Que pode ser através de verrugas genitais ou alterações nas células do colo uterino, estas que só são diagnosticadas através da coleta do preventivo (Papanicolau). Qual é a chance de eu me contaminar com o vírus após exposição? A taxa de transmissibilidade depende tanto dos fatores virais quanto do hospedeiro, mas de uma forma geral, o risco de transmissão é de 65% para as lesões verrucosas e 25% para as lesões subclínicas. Assim, pode-se dizer que o HPV é o principal vírus relacionado com as DST em qualquer lugar do mundo. Como nas infecções latentes não há expressão viral, estas infecções não são transmissíveis. Porém, a maioria das infecções é transitória. Na maioria das vezes, o sistema imunológico consegue combater de maneira eficiente esta infecção alcançando a cura, com eliminação completa do vírus, principalmente entre as pessoas mais jovens. Quanto tempo após eu ter tido contato com o vírus eu posso desenvolver a doença? A maioria dos indivíduos consegue eliminar o vírus naturalmente em cerca de 18 meses, sem que ocorra nenhuma manifestação clínica. O período necessário para surgirem as primeiras manifestações da infecção pelo HPV é de aproximadamente 2 a 8 meses, mas pode demorar até 20 anos. Assim, devido a esta ampla variabilidade para que apareça uma lesão, torna-se praticamente impossível determinar em que época e de que forma um indivíduo foi infectado pelo HPV. Como eu posso me prevenir do câncer de colo uterino? Realizando a coleta do preventivo (Papanicolau). O exame deve ser feito, preferencialmente, pelas mulheres entre 25 a 64 anos, que têm ou já tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o exame passará a ser realizado a cada três anos, conforme diretrizes do Ministério da Saúde. Nos casos que haja doença clínica, dependendo do tipo, os tratamentos existentes têm o objetivo de reduzir, remover ou destruir as lesões proporcionadas pelo HPV. São eles: químicos, cirúrgicos e estimuladores da imunidade. Vacinação Já é oferecida no SUS gratuitamente para meninas de 9 a 13 anos. A vacina é segura, eficaz e a principal forma de prevenção contra 4 tipos do HPV (6, 11, 16, 18). A partir de janeiro de 2017 também será oferecida gratuitamente para meninos entre 12 e 13 anos. São apenas duas doses da vacina, sendo que a segunda acontece 6 meses após
Ultrassonografia Durante a Gestação
É um método diagnóstico seguro na gestação, pois não utiliza radiação ionizante (ao contrário da tomografia computadorizada e raio-x por exemplo). A ultrassonografia utiliza a interacão do som com os tecidos corporais para gerar a imagem. Por este motivo, não há um número limite e restrição para seu uso durante a gestação. Na gravidez ela pode ser realizada tanto por via transvaginal (sonda endocavitária), tanto pela via abdominal (sonda convexa), sem prejudicar o feto ou embrião. Até os 3 primeiros meses, normalmente, o exame é realizado pela via transvaginal pela melhor visibilização das estruturas. Após este periodo o exame é realizado por via abdominal, salvo em algumas situações onde se deseja realizar a medida do colo uterino ou a locatização placentária baixa. TIPOS DE ULTRASSONOGRAFIA: ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA Pode ser realizada em todas as fases da gestação. Denominamos, até o 3o mês, de ultrassonografia obstétrica de primeiro trimestre, quando medimos o comprimento cabeça-nádega (CCN), visualizamos as estruturas embrionárias e definimos a idade gestacional. Após o terceiro mês realizamos a ultrassonografia obstétrica para acompanharmos o crescimento fetal através da biometria (medida do femur, úmero, circunferências abdominal e craniana e diâmetro biparietal). Também acompanhamos a quantidade de liquido amniótico pela medida do índice de liquido amniótico (ILA) e observamos estruturas fetais. ULTRASSONOGRAFIA MORFOLÓGICA Deve ser realizada preferencialmente em 2 momentos da gestação no primeiro e segundo trimestres. A morfológica de 1o trimestre é mais conhecida como ultrassonografia para obtenção da medida da translucência nucal ou rastreio de primeiro trimestre. Ao contrário do que muitos pensam podemos e devemos visibilizar muitas outras estruturas além da translucência nucal. Observamos também o fluxo do ducto venoso e a presença ou não do osso nasal. Nesta época também já podemos observar estruturas cranianas, bexiga e coluna vertebral. O período ideal para a sua realização é entre 11 e 13 semanas + 6 dias. A morfológica de 2o trimestre deve ser realizada entre a 20o e 24o semanas de gestação. Neste exame todos orgãos fetais são identificados e analisados. É importante lembrar que a capacidade de detecção das anomalias fetais é em torno de 80% pela ultrassonografia. A posição do feto e quantidade de liquido amiótico são fatores determinantes que podem alterar a sensibilidade do exame. DOPPLERFLUXOMETRIA FETAL (Doppler) É um exame utilizado para o estudo dos fluxos no território fetal, território placentário e materno. No primeiro trimestre utilizamos para avaliação do fluxo do ducto venoso no rastreio de anomalias fetais cardíacas (durante o morfológico de 1o trimestre). No segundo trimestre é uma ferramenta importante, principalmente, após 24o semanas para rastreio de alterações nos fluxos, de grande importância nos casos de hipertensão na gestação e também no acompanhamento de fetos com restrição de crescimento.
Preservação da Fertilidade Feminina Quando Está Indicada?
As principais indicações para preservação da fertilidade feminina encontram-se, principalmente, em mulheres que serão submetidas a algum tratamento de câncer que possa afetar a fertilidade (radiação, quimiterapia), e mulheres que tenham indicação de cirurgias pélvicas radicais (ooforectomia), mas também ,pode ser indicada mulheres que desejam adiar a maternidade por motivos pessoais. Com a evolução das técnicas de reprodução assistida e de criopreservação, tornou-se viável o armazenamento de oócitos (óvulos), embriões ou tecido ovariano de forma segura e sem causar prejuízo a este material por um longo tempo. NO ADIAMENTO DA MATERNIDADE: É cada vez mais comum mulheres com desejo de adiamento da maternidade seja por motivos profissionais ou pela falta de um parceiro. A idade é um fator crucial na fertilidade feminina. O auge da fertilidade feminina é em torno dos 20 anos, quando geralmente a mulher ainda não está bem estabelecida no mercado de trabalho. Após 35 anos ocorre uma queda drástica na fertilidade feminina, o que pode gerar tanto dificuldade ou impossibilidade de concepção, como também aumentam o risco de abortamentos ( principalmente em decorrência de problemas genéticos). Por isso se a mulher já possui 35 anos e deseja ter filhos, mas não há possibilidade de isto ocorrer em um futuro próximo, o aconselhado é a preservação da fertilidade seja por meio da criopreservação de oócitos (mulheres sem parceiro) ou da criopreservação de embriões ( mulheres com parceiros). NO TRATAMENTO ONCOLÓGICO: Ao contrário do que muitos pensam é possível fazer estimulação ovariana rapidamente (qualquer fase do ciclo menstrual) e de forma segura para coleta de oócitos sem protelar início do tratamento oncológico, não afetando o prognóstico da doença. Nestes casos poderão ser criopreservados embriões ( se paciente já possui parceiro ) ou oócitos (óvulos) nos casos sem parceiro. Nos casos de pré-puberes está indicada a criopreservação de tecido ovariano. ( técnica muito recente ainda, ainda em fase de estudos). EM CASOS DE CIRURGIAS PÉLVICAS RADICAIS (endometriose, retirada dos ovários): Algumas cirurgias pélvicas podem reduzir a reserva ovariana e neste caso pode ser aconselhável a preservação da fertilidade por umas das técnicas descritas anteriormente. COMO O TRATAMENTO É FEITO? No caso de criopreservaçãoo de oócitos (óvulos) ou de embriões a estimulação ovariana é feita da mesma forma. A mulher faz uso de uma medicação injetável diariamente por aproximadamente 10 dias. Concomitantemente é realizada ultrassonografia para acompanhamento do crescimento folicular. Quando prontos para serem coletados, a mulher é submetida a punção por via transvaginal e sob sedação. Se o intuito é armazenar embriões, é realizada a fertilização in vitro, no laboratório, para seu armazenamento. Se o intuito é criopreservação de oócitos é realizada o processo de vitrificação nos oócitos maduros. Não há prazo para utilização deste material e eles conservam a idade em que foram congelados. Já na criopreservação de tecido ovariano, a técnica utiliza a videolaparoscopia ou cirurgia aberta, para remoção deste tecido e posteriormente vitrificação em laboratório. EXPECTATIVAS: É importante lembrar que a criopreservação de embriões, óvulos ou tecido ovariano não é garantia de gestação, mas para alguns pacientes é a única chance de uma gravidez futura. Ressaltando que quanto mais precoce o congelamento dos oócitos (óvulos) e quanto maior a quantidade, maiores são as chances. Veja a tabela abaixo: