Cistos Para-Ovarianos
Esses cistos em sua maioria se formam entre os folhetos do peritônio. Podem atingir tamanhos variáveis e deformar as estruturas ao seu lado, ovário e trompa. Sua origem vem das células embrionárias remanescentes dos Ductos Mensonefricos ou de Wolff. Se apresentam nos pacientes como cistos unilaterais, uniloculados, paredes finas, forma regular com conteúdo de liquido claro. O seu tratamento e cirúrgico por vídeo-laparoscopia, deve se ter muito cuidado na cirurgia com lesões de ureter, pedículos uterinos além de ovário e tubas uterinas.
Os Benefícios da CoQ10 nos tratamentos para engravidar
A fertilidade é uma das primeiras funções fisiológicas que apresentam alterações com a idade. As taxas de gravides nas pacientes que são submetidas a tratamentos de fertilização com óvulos doados de mulheres mais novas, demostraram que a qualidade ovular é o principal fator da infertilidade relacionado a idade. O envelhecimento é conhecido por desencadear uma serie de alterações moleculares que interferem na divisão, descondensação e no fuso das cromatinas no DNA, as tornando desalinhadas. Os mecanismos moleculares que levam ao envelhecimento dos óvulos são pouco conhecidos, uma possível causa é a deficiência na capacidade de reparação do DNA. O processo de maturação dos óvulos na ovulação é um processo complexo, envolvendo mecanismos nucleares, citoplasmáticos e epigenéticos culminando na formação de fusos mitóticos. Todo esse processo necessita de uso de energia, que é provido pelas mitocôndrias por fosforilação oxidativa. O estado bioenergético do óvulo tem influência em seu amadurecimento, podendo comprometer os embriões. A produção de ATP (energia celular), envolve a transferências de elétrons na membrana mitocondrial. Cinco vias metabólicas estão envolvidas, as vias I e II oxidam produtos do ácido tricarboxilico(TCA) é transferem os elétrons para ubiquinona, também conhecido como coenzima Q (CoQ). Os elétrons são transferidos para as vias III e IV, gerando um gradiente de prótons que culminam na geração de ATP na via V. CoQ nas células apresentam propriedades antioxidantes, controlam a redução celular, influencia em varias vias celulares e atua nas atividades celulares. Estudos demostraram que com a idade houve redução nos níveis celulares de CoQ e pesquisas em animais demostraram que o uso de CoQ10 aumentou o número de ovócitos aspirados, aumentou a quantidade de ATP produzidos por esses ovócitos em ratos. Contudo o uso da CoQ10 em humanos não demostrou aumento nas taxas de gravides nem nascidos vivos em vários estudos, porém foi visto em alguns trabalhos o uso de menor quantidade de medicação para o estimulo ovariano e maior numero absoluto de óvulos em pacientes usando a CoQ10. Dessa forma o uso dessa coenzima pode ser uma ajuda nos casos de pacientes com diminuição da quantidade e qualidade de óvulos , contudo mais estudos em humanos devem ser realizados para uma melhor definição de seu uso clinico nos tratamentos para engravidar.
Falhas de implantação nos tratamentos para engravidar , entenda como o ERA pode te ajudar !
A implantação dos embriões humanos e um processo complexo e multifatorial, o sucesso na implantação depende de um embrião saudável e endométrio receptivo. O endométrio humano é um tecido dinâmico, sofre alterações conforme a produção de hormônios ovarianos e substancias locais que modulam a expressão de genes dos diferentes tipos de células endometriais. A fase proliferativa, controlada pelo estrogênio permite a produção de células estromais, glândulas e as artérias espiraladas endometriais. Após a ovulação a progesterona controla a fase secretória de células no endométrio tornando esse ambiente propicio para a implantação dos blastocistos (embriões de 5° dia). Esse período e conhecido como “janela de implantação” e normalmente dura entre 4-5 dias. Uma forma de se saber essa janela de implantação poderia em muito ajudar nos resultados de fertilizações in vitro. Nos dias atuais o principal marcador da receptividade endometrial é a sua morfologia na ultrassonografia transvaginal, um endométrio com espessura entre 8-12mm é considerado bom para receber os embriões. Em pesquisas recentes, autores tem tentado identificar critérios histológicos relacionados a receptividade endometrial, a descoberta de pinopodos, que são projeções celulares, foram relacionados a janela de implantação, entretanto não existe uma forma de usar esses critérios na pratica clinica diária. Da mesma forma, marcadores bioquímicos como: integrinas, fatores de inibição de leucócitos, homeobox A10, mucin 1, calcitonina e ciclo-oxygenase 2, parecem ter relação com a janela de implantação, contudo sem uso na pratica clínica. Vários marcadores moleculares vêm sendo pesquisados, os “Omics”, que são: genômics (estudo dos genes), epigenomics (estudo das alterações epigenéticas do DNA), Transcriptomics (estudo da expressão genética), proteomics (estudo e quantificação das proteínas), metabolomics (estudo e quantificação dos metabólitos) e os Lipidonomics (estudo e quantificação dos metabolitos lipídicos). Os transcriptomics, são na atualidade os únicos com tecnologia para aplicação clínica. A tecnologia de microarray de DNA, permite a análise de vários genes simultaneamente, o seu uso no estudo da trascripção gênica, torna possível a identificação de genes ativos em um determinado período de tempo em uma determinada população de células ou tecidos. Com isso cria-se uma “assinatura trascriptomica”, permitindo o conhecimento da função desse tecido e as suas alterações fenotípicas. Muitos estudos foram realizados avaliando as alterações de trascripção no endométrio, vários pacientes com falhas de implantação, endometriose, ciclos naturais, ciclos induzidos para fertilização in vitro. Os resultados encontrados foram usados para criar uma assinatura endometrial relacionado a sua função e a implantação. Dessa forma um teste molecular foi desenvolvido, o “endometrial receptivity array”(ERAâ). O ERA consiste em uma análise em microarray do DNA do endométrio humano, customizado para o momento de maior aderência do blastocisto. O teste é baseado em comparar uma amostra do paciente, com um controle de ciclo natural de pico de LH + 7 dias ou em ciclos com indução de ovulação com uso de 5 dias de progesterona após o pico de estrogênio (P+5). O teste possui análise de 238 genes envolvidos nesses períodos, que colocados em um software podem criar uma assinatura endometrial para a janela de implantação personalizado para amostra em questão. A amostra é colhida com uso de um kit específico, a biópsia do endométrio é feita após um ciclo de preparo endometrial com estrogênio até o endométrio apresentar o tamanho > que 7 cm, quando se inicia o uso de progesterona por 5 dias. O resultado do ERA pode vir como: endométrio receptivo ou endométrio não receptivo. Nos resultados não receptivos vem se ele e pré receptivo ou pós receptivos. E nos pré receptivos vem uma sugestão de fazer progesterona e o número de dias (p+6, P+7, P+8). Um novo ciclo e realizado e o blastocisto e transferido baseado no resultado encontrado no exame anterior com os dias para a janela de implantação. Dessa forma o ERAâ , pode ser considerado uma importante arma nos casos de falha de tratamentos para engravidar , trabalhos demostraram que 25% dos pacientes submetidos a fertilização in vitro podem ter embriões transferidos fora da janela de implantação, contudo mais estudos devem ser realizados para uma melhor definição dos pacientes que podem realmente se beneficiar com essa nova tecnologia.
A fertilização in Vitro é garantia de gravidez?
Muitos pacientes acreditam que o tratamento de fertilização in vitro (FIV) é garantia de gravidez . As taxas de sucesso nesse tratamento são maiores do que em outros como: o coito programado e inseminação intrauterina. Contudo o tratamento não é uma garantia de gravidez. As taxas de sucesso nos tratamentos com fertilização in vitro (FIV) ou injeção espermática intracitoplasmática (ICSI) por idade segundo o Center for Disease Control and Prevention (CDC) americano, está em torno de 45% para as pacientes até 35 anos, 35% até os 38 anos e de 23.5% após os 38 anos. Dessa forma todo casal que busca um especialista de medicina da reprodução, deve realizar vários exames e buscar o melhor tratamento para chegar ao tão esperado sonho.
Isso e realmente Possível ?
Semana passada esta imagem foi publicada nas redes sociais e deu o que falar! O recém nascido segurava o dispositivo intrauterino (DIU) com a hashtag #mirenafail. De fato isto pode acontecer? Quais são as chances? No brasil são dois tipos mais encontrados de DIU: DIU medicado com homônio (Mirena ®) e DIU de cobre. Levando em conta o uso correto o índice de falhas é de 0,2 (em cada 100 mulheres ano) para o Mirena ® (diu que o bebê segura na foto) e 0,8 (em cada 100 mulheres ano) para o DIU de cobre. O risco realmente é muito baixo quando utilizado da forma correta, porém não é inexistente (como qualquer outro método anticoncepcional!). Exames anuais para a verificação do posicionamento correto do DIU são necessarias, a troca do DIU quando passada a validade também é necessária. Converse com seu ginecologista! #iICGO #DIU #mirena #ginecologia #anticoncepção #DIUdecobre #LARCs
Endometrioma e Fertilização in Vitro
Hoje vamos falar sobre a relação do endometrioma e os resultados da fertilização in vitro, muitos estudos sobre o assunto já foram feitos e não existe um consenso sobre o tema. As principais questões envolvem a relação que o endometrioma pode causar nas taxas dos tratamentos para engravidar, além disso se o seu tratamento pode aumentar esses resultados. Os endometriomas podem ser tratados através de medicamentos ou cirurgia. Os medicamentos usados para tratar o endometrioma são: Danazol , Mifepristone , anticontraceptivos orais e análogos do GnRH, contudo os estudos demostraram que o uso dessas medicações podem não melhorar os endometriomas em ate 51% dos casos, e ainda não tiveram melhora nos tratamentos para engravidar. Os tratamentos cirúrgicos são realizados por laparoscopia, varias técnicas já foram descritas para o endometrioma. Contudo o tratamento cirúrgico leva ao risco de uma diminuição das respostas ovarianas nos tratamentos de fertilização in vitro, que pode ocorrer por lesões causadas no ovário submetido a cirurgia e assim piores taxas de sucesso. Uma meta-análise de 2015, revisou vários trabalhos que abortaram esse tema. Foram usados 33 estudos para a revisão. Os principais parâmetros avaliados foram: Taxa de Nascidos Vivos, Taxa de gestação clinica, número de óvulos aspirados por ciclo, taxa de implantação. O artigo comparou vários grupos de pacientes: – Pacientes com endometrioma submetidos a fertilização in vitro sem nenhuma intervenção X Pacientes sem nenhum tipo de endometriose submetidos a fertilização in vitro – Pacientes com endometrioma operados por laparoscopia submetidos a fertilização in vitro X Pacientes com endometrioma não operados submetidos a fertilização in vitro – Pacientes com endometrioma operado por laparoscopia com técnica de cistectomia X Pacientes submetidos a aspiração do endometrioma por ultrassonografia. Os Autores concluíram que não houve diferenças estatísticas para os parâmetros avaliados entre os grupos. Dessa forma o endometrioma não deve ser abordado e parece não influenciar nos resultados da fertilização in vitro, contudo mais estudos devem ser realizados para uma melhor definição desses casos.
Miomas nas pacientes com infertilidade, qual a conduta atual?
Os miomas são tumores das células musculares é são os tumores ginecológicos mais comuns nas mulheres em idade reprodutiva. São geralmente encontrados em casais que estão em investigação de infertilidade. São relacionados a hormônios sendo a sua relação com estrogênio muito importante. Eles são classificados quanto a localização no útero, podendo ser subseroso (na parte externa do útero) intramural (na parede muscular do útero) ou submucos (na parte interna do útero). O diagnostico pode ser feito pelo exame físico e métodos de imagem. A ultrassonografia e um método adequado, seguro e de baixo custo, podendo evidenciar miomas de ate 4-5mm de diâmetro. Contudo em casos de muitos miomas e profissionais pouco experientes esse exame pode apresentar limitações diagnosticas. A ressonância nuclear magnética e o método de diagnostico com maior sensibilidade 100% e com especificidade de 91%. A relação dos miomas e a infertilidade e muito controversa. A incidência de miomas em mulheres com infertilidade esta em torno de 5% a 10%, contudo em uma nova pesquisa que exclui outras causas de infertilidade, relata que apenas 1% dessas mulheres evidenciaram miomas. Varias hipóteses foram formuladas para relacionar os miomas e a infertilidade. O fluxo sanguíneo alterado em locais com miomas além de processo inflamatório causado pelo mesmo, podem estar relacionados as falhas de implantações de embriões. Além disso o tumor pode alterar os padrões de contrações do musculo uterino (miométrio) tornando a movimentação espermática e do ovulo assim como a migração do embrião deficientes. Entre 2001 e 2010 6 revisões sistemáticas investigando a relação dos miomas e da infertilidade foram realizadas. A conclusão em todas essas revisões, foi uma redução da fertilidade de mulheres com miomas. Os miomas subserosos parecem não ter influencia nas taxas de gravidez, todos os estudos concordam com esse achado. O mioma intramural ainda é um tema controverso, vários trabalhos demostraram que esse tipo de tumor pode ter relação com a infertilidade, contudo devido a variedade de tamanho e quantidade de miomas encontrados podem fazer com que esses trabalhos tenham erros estatísticos. O mioma submucoso e o tipo de lesão que existe maior relação com a infertilidade. Dessa forma cada paciente deve ser individualizada quando portadora de miomas intramural para seu tratamento é todos os miomas submucosos devem ser abordados por umas das técnicas de tratamento disponíveis que será discutido em outro post em breve Fonte: J Obst Gynaecol Can 2016;37(3)277-285
Entenda o que é coito programado
Nos tratamentos de coito programado , a fertilização ocorre no próprio organismo e não necessita de uma estrutura de laboratório complexa nem ambiente cirúrgico para sua realização. Além disso, utilizam protocolos simples e de baixo risco para estimulação ovariana, sendo mais fáceis de serem realizados. É importantíssimo que todos os exames incluindo espermograma e histerosalpingografia estejam ok , dessa forma antes de realizar o tratamento o casal deve passar por uma investigação minuciosa para saber se é possivel realizado o coito programado. O tratamento basicamente tem início no segundo ou terceiro dia do ciclo, quando a mulher ainda está menstruada. Neste momento, é realizado o primeiro ultrassom transvaginal. A paciente não deve ficar preocupada com o desconforto do sangue menstrual, pois os médicos estão acostumados a realizá-lo nessa fase. Esta fase inicial é importante, pois o exame diagnostica se o ovário tem algum cisto remanescente do ciclo menstrual anterior e se no interior do útero existem pólipos, miomas ou tecido endometrial em excesso, o que poderia alterar as taxas de sucesso. Neste primeiro ultrassom, os ovários devem ter pequenos cistos que medem no máximo 6 mm, chamados de folículos primordiais. Dentro deles existem óvulos, que saem na época da ovulação. Dependendo do resultado deste primeiro exame, o controle ovulatório pode ser iniciado para se determinar o dia provável da ovulação. No decorrer do tratamento, o(s) folículo(s) e o endométrio devem crescer progressivamente, o que será verificado por meio de mais alguns exames de ultrassom, mais precisamente a cada dois ou três dias. Quando o(s) folículo(s) alcança(m) o tamanho adequado, é aplicada uma medicação chamada hCG, que promove a maturação final do óvulo e a sua saída do ovário. Nesse momento o casal deve ter relações sexuais para haver o encontro do ovulo com o espermatozoide e ocorrer a fecundação. Esse tipo de tratamento também pode ser chamado de namoro programado ou relação sexual programada. As Chances de gravidez para o namoro programado, estão entre 10% a 20% dependendo do casal, sendo o fator idade da mulher, um prognostico importante.
Aborto de Repetição e as Imuno-terapias , quais são as evidencias cientificas ?
O aborto de repetição e considerado toda perda gestacional inicial que ocorre por mais de 3 vezes consecutivas ( abordaremos o tema de forma mais profunda em um próximo post), essa entidade pode ocorrer em 1 – 2% dos casais no primeiro trimestre ( Coulim 1991 ). Existem causas definidas cientificamente , contudo muitos casais ficam sem um diagnóstico definido . Uma teoria é que existem causas imunológicas que podem estar relacionadas a esses abortamentos. sendo as principais; – Antígenos leucocitários ( Celular Brancas do sangue ) do companheiro. – Ausência de anticorpos anti-leucocitos maternos. – Defeitos de anticorpos maternos inespecífico. Esse pensamento veio de trabalhos, que demostraram uma alteração em fatores de imunossupressão no local da decidua/trofoblasto ( local aonde implanta o embrião ) (Hill 1990 : Jonhoson 1992) , Níveis sistêmicos de células Natural Killer (NK), aumentados , foram visto em mulher que tinham sofrido aborto com cariótipo de embrião normal (Clark 1995 ) e também estavam aumentados em mulheres com risco aumentado de abortamento mesmo não estando gravidas (Yamada 2003). As pesquisas mais atuais demostraram que existe uma necessidade de inibição de mediadores inflamatórios locais na região placentária para ocorrer a gestação (Salmon 2004). Entretanto outros estudos não evidenciaram essa relação imunológica e os abortos de repetição , principalmente quando se usa como referencias os componentes de histocompatibilidade paterno e seus marcadores leucocitários e anticorpos (Coulam 1992; Scott 1987; Smith 1988) assim como a relação das células NK com a gestação foram questionadas por um estudo ((Morikawa 2001). Com isso a Cochrane realizou uma metanálise ( é uma técnica estatística para fazer um resumo de vários trabalhos sobre o mesmo assunto ) para uma melhor descrever o assunto , foram avaliados 20 estudos randomizados , sendo que 5 foram excluídos por falhas na metodologia . A conclusão dessa revisão e que o uso de leucócitos paternos ou o uso de imunoglobulina venosa não aumentam as chances de gestação em pacientes com aborto de repetição , além disso o autor da revisão ainda conclui dizendo que esses procedimentos podem apresentar efeitos colaterais perigosos e custo alto. Ainda orienta que nenhum teste imunológico deve ser usado com esse propósito, devido aos seus resultados subjetivos e sem evidencias científicas solidas. FONTE: WWW.COCHRANE.COM
Inseminação Intra-Uterina o que é ?
O que é ? A IIU (inseminação intrauterina) consiste na deposição de espermatozoides, do parceiro ou doador, no interior da cavidade uterina, por meio de um cateter apropriado. Quem pode fazer ? Desde que as trompas da mulher estejam saudáveis, a IIU é um tratamento de infertilidade relativamente simples Quais são as principais indicações medicas para IIU ? – Problemas de ejaculação (anatómicos, psicológicos ou de origem nervosa); – Alterações do esperma (variações em relação aos valores normais de concentração ou mobilidade); – Infertilidade inexplicada. A IIU também é utilizada nos casos em que é necessário recorrer a esperma de dador. Nestas situações, o esperma utilizado ou é proveniente de dadores selecionados pela própria clínica, ou então de bancos de esperma estrangeiros certificados, com rigorosos métodos de controlo de qualidade. O doador tem de ser anónimo e referenciado por um código. Todo o processo deve decorrer com plena garantia de confidencialidade e com o consentimento informado dos casais em relação a todos os passos. Quais as etapas do tratamento ? 1 – Estimulação ovárica Geralmente utilizam-se medicamentos indutores da ovulação de forma a aumentar a eficácia da inseminação. Assim, através do uso destes fármacos (de forma oral ou injetável) induz-se o desenvolvimento folicular , aumentando as probabilidades de sucesso da inseminação. Nestes casos, o desenvolvimento dos folículos ováricos (dentro dos quais estão os óvulos) é controlado através da realização periódica de ultra-sonografias. Quando estes atingem o nível de amadurecimento adequado, é administrada uma injeção que ajuda à sua libertação do ovário. Nestes casos, a inseminação deve ser feita 24 a 36 horas mais tarde. 2 – Capacitação espermática O esperma do homem é preparado através de técnicas de capacitação ou preparação seminal. Com estas técnicas eliminam-se do ejaculado restos celulares, espermatozoides mortos, imóveis ou lentos, ficando com um volume menor contudo com elevada concentração de espermatozoides com maior mobilidade e maior capacidade de fecundação, este procedimento e feito horas antes da realização da inseminação . 3 – Inseminação Para o procedimento de inseminação, o medico utiliza um espéculo e introduz no útero um cateter (tubo pequeno e flexível) carregado com os espermatozoides resultantes da capacitação. Trata-se de um processo rápido, que envolve poucos minutos. Depois da inseminação a mulher deve repousar durante um breve período e faz a sua vida normal. Quais as taxas de tratamentos ? Os estudos internacionais referem probabilidades de sucesso de cerca de 15-20% por ciclo de IIU. Por este motivo devem realizar-se um máximo de 3-4 inseminações, após as quais as taxas de sucesso diminuem. Deste modo, será preferível considerar o recurso à Fertilização in vitro nas situações em que a IIU não obteve sucesso.